Zeuge in Gefahr
In dieser Fallvorstellung wird ein Patient oder eine Patientin mit einem Multiplem Myelom vorgestellt. Anhand des konkreten Fallbeispiels werden die typischen Befunde in Anamnese, körperlicher Untersuchung und weiterführender Diagnostik, die zu deren Unterscheidung dienen, sowie die spezifische Therapie und Betreuung herausgearbeitet. Die Studierenden sollen das Multiple Myelom als klonale, maligne Erkrankung der Plasmazellen kennen lernen und gegenüber weiteren klinischen Präsentationsformen abgrenzen können. Aufgrund dieses klinischen Spektrums muss die Erkrankung in vielen medizinischen Disziplinen in die Differentialdiagnostik mit einbezogen werden. Es werden Diagnostik inkl. Stellenwert der Zytogenetik und die Grundzüge der Therapie inklusive der Supportivtherapie erläutert.
Bei den chronischen myeloproliferativen Neoplasien handelt es sich in erster Linie um die chronische myeloische Leukämie (CML), die Polyzythämie Vera (PV), die Essentielle Thrombozythämie (ET) sowie die primäre Myelofibrose (MF). Daneben existieren noch seltenere Entitäten, wie z.B. das hypereosinophile Syndrom (HES), die chronische Neutrophilenleukämie und andere.
Allen Erkrankungen ist die chronische Hyperproliferation des Knochenmarkes mit unterschiedlicher Betonung einzelner Zellreihen gemeinsam.
Als klinisches Leitsymptom können in allen Erkrankungen der Leistungsknick bzw. die Symptome der ineffektiven Hämatopoese (Anämie und Thrombopenie) gesehen werden. Aufgrund des erhöhten Zellumsatzes kann es bei allen diesen Erkrankungen zur Splenomegalie teilweise mit massiver Ausprägung kommen. Im Vergleich zu den akuten Leukämien sind alle chronischen myeloproliferativen Neoplasien mit einer relativ guten Prognose vergesellschaftet.
Im Einzelnen kommt es bei diesen Krankheitsbildern zur Hyperleukozytose (CML), zur Polyglobulie (PV), zur Thrombozythämie (ET) bzw. zu dysplastischen Veränderungen aller drei Zellreihen.
Im peripheren Blutbild (Differentialblutbild) zeigt sich oft eine typische Linksverschiebung mit dem Auftreten früher Vorstufen.
Die Diagnose der CMPN wird in allen Fällen durch ein Differentialblutbild bzw. durch eine Knochenmarkpunktion mit Biopsie, Zytogenetik, sowie Zytologie und Molekulargenetik gestellt.
Hierbei sind in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten typische Chromosomenveränderungen und molekularbiologische Veränderungen identifiziert worden.
Insbesondere bei der CML konnte zunächst bei nahezu allen Patienten das sogenannte Philadelphiachromosom identifiziert werden, bei dem es sich um eine Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22 handelt. Auf Genebene kommt es hierbei zur Fusion der Gene bcr und abl mit der Expression eines spezifischen Fusionsproteines.
Bei den sogenannten Philadelphia Chromosom negativen CMPN wie der ET, der MF und der PV, konnten in den vergangenen Jahren molekularbiologische Veränderungen im Sinne von Mutationen im JAKII Gen, im CAL R Gen sowie im MPL Gen nachgewiesen werden.
Alle diese Mutationen sind wichtige Bestandteile der Diagnostik. Darüberhinaus sind aber insbesondere das BCR-ABL Fusionsprotein als auch das JAKII Protein zur Zielstruktur für zielgerichtete Therapieoptionen geworden. Hierbei gelten z.B. Substanzen wie Imatinib in Bezug auf die BCR-ABL Tyrosinkinase als auch Ruxolitinib in bezug auf die JAK II Kinase als typische zielgerichtete Therapieformen oral einzunehmender Tyrosinkinaseinhibitoren mit sehr gutem Tolerabilitätsprofil.
Im Laufe der vergangenen Jahre konnte bei allen diesen Erkrankungen gezeigt werden, daß der Einsatz der o.g. zielgerichteten Therapien die bisherigen Therapien, bestehend aus zytostatischer Therapie bis hin zur allogenen Stammzelltransplantation erheblich verbessern konnten.
Allen Erkrankungen ist die chronische Hyperproliferation des Knochenmarkes mit unterschiedlicher Betonung einzelner Zellreihen gemeinsam.
Als klinisches Leitsymptom können in allen Erkrankungen der Leistungsknick bzw. die Symptome der ineffektiven Hämatopoese (Anämie und Thrombopenie) gesehen werden. Aufgrund des erhöhten Zellumsatzes kann es bei allen diesen Erkrankungen zur Splenomegalie teilweise mit massiver Ausprägung kommen. Im Vergleich zu den akuten Leukämien sind alle chronischen myeloproliferativen Neoplasien mit einer relativ guten Prognose vergesellschaftet.
Im Einzelnen kommt es bei diesen Krankheitsbildern zur Hyperleukozytose (CML), zur Polyglobulie (PV), zur Thrombozythämie (ET) bzw. zu dysplastischen Veränderungen aller drei Zellreihen.
Im peripheren Blutbild (Differentialblutbild) zeigt sich oft eine typische Linksverschiebung mit dem Auftreten früher Vorstufen.
Die Diagnose der CMPN wird in allen Fällen durch ein Differentialblutbild bzw. durch eine Knochenmarkpunktion mit Biopsie, Zytogenetik, sowie Zytologie und Molekulargenetik gestellt.
Hierbei sind in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten typische Chromosomenveränderungen und molekularbiologische Veränderungen identifiziert worden.
Insbesondere bei der CML konnte zunächst bei nahezu allen Patienten das sogenannte Philadelphiachromosom identifiziert werden, bei dem es sich um eine Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22 handelt. Auf Genebene kommt es hierbei zur Fusion der Gene bcr und abl mit der Expression eines spezifischen Fusionsproteines.
Bei den sogenannten Philadelphia Chromosom negativen CMPN wie der ET, der MF und der PV, konnten in den vergangenen Jahren molekularbiologische Veränderungen im Sinne von Mutationen im JAKII Gen, im CAL R Gen sowie im MPL Gen nachgewiesen werden.
Alle diese Mutationen sind wichtige Bestandteile der Diagnostik. Darüberhinaus sind aber insbesondere das BCR-ABL Fusionsprotein als auch das JAKII Protein zur Zielstruktur für zielgerichtete Therapieoptionen geworden. Hierbei gelten z.B. Substanzen wie Imatinib in Bezug auf die BCR-ABL Tyrosinkinase als auch Ruxolitinib in bezug auf die JAK II Kinase als typische zielgerichtete Therapieformen oral einzunehmender Tyrosinkinaseinhibitoren mit sehr gutem Tolerabilitätsprofil.
Im Laufe der vergangenen Jahre konnte bei allen diesen Erkrankungen gezeigt werden, daß der Einsatz der o.g. zielgerichteten Therapien die bisherigen Therapien, bestehend aus zytostatischer Therapie bis hin zur allogenen Stammzelltransplantation erheblich verbessern konnten.
In diesem Seminar wird am Beispiel der Chronisch Myeloischen Leukämie (CML) besprochen, wie die Aufklärung der molekularen Pathogenese (von der Entdeckung des Philadelphiachromosoms bis zum Nachweis des BCR-ABL-Fusionsproteins) die Grundlage für eine zielgerichtete Therapie schaffen kann. Weiterhin erhalten die Studierenden eine Übersicht über die moderne Diagnostik und Therapie der CML, welche als Modellerkrankung für zielgerichtete Therapien zu betrachten ist.
In dem Seminar sollen die Grundlagen für die medikamentöse Therapie von Tumorerkrankungen besprochen werden. Im Mittelpunkt stehen hierbei „klassische“ unselektive Zytostatika und zielgerichtete Tumortherapeutika. Aufbauend auf den Lerninhalten in Modul 2 „Bausteine des Lebens“ und Modul 5 „Wachstum, Gewebe, Organ“ werden grundlegende Prinzipien der medikamentösen Beeinflussung des Zellwachstums bzw. der Zellteilung, sowie die Nebenwirkungen auch hinsichtlich geschlechtsspezifischer Unterschiede dieser Therapie besprochen.
In dieser Veranstaltung sollen die Studierenden anhand von zytologischen Blut- und Knochenmarkausstrichen sowie histologischen Präparaten von Beckenkamm- und Lymphknotenbiopsien durch eigenständiges Mikroskopieren die diagnostische Vorgehensweise bei unterschiedlichen Neoplasien kennen lernen, die zu einer Leukozytose führen können (lymphoblastische Leukämien, akute myeloische Leukämien, leukämisch verlaufende reife Lymphome). Dabei soll der Stellenwert der konventionellen Zytologie und Durchflusszytometrie, der konventionellen Histologie und der Immunhistologie bei der Klassifikation der zugrunde liegenden Neoplasie dargestellt werden. Anhand der erhobenen Befunde werden dann Algorithmen erklärt, die bei den differentialdiagnostischen Überlegungen hilfreich sind.
In dieser Unterrichtsveranstaltung werden jeweils 6 Studierende von einer/m Lehrenden betreut und untersuchen weitgehend selbstständig in 3er-Gruppen eine/n Patient*in. Der Unterricht am Krankenbett folgt einem definierten Ablauf von Vorbereitung und -besprechung über Patient*innenkontakt und -vorstellung zur abschließenden Befunderhebung und -demonstration. Bezogen auf die konkrete Untersuchung sollen dabei differentialdiagnostische Hypothesen und eine Arbeitsdiagnose entwickelt, die Ergebnisse der weiterführenden Diagnostik (z. B. Labor, Bildgebung) sowie die grundlegenden Therapieoptionen gemeinsam besprochen werden. Begleitend gibt es für jeden Termin mehrere Seiten im UaK-Heft zur spezifischen Problematik, die während des Kurses ausgefüllt und besprochen werden sollen. Der Unterricht soll zu ca. 2/3 als supervidierte Patientenuntersuchung in 3er-Gruppen stattfinden und zu ca. 1/3 als Patientendemonstration mit der 6er-Gruppe. Der Ablauf kann den Gegebenheiten auf der Station angepasst werden.