Kursinformation

Eine wichtige Methode zur Vermeidung von zukünftigen Fehlern ist die systematische Analyse von Zwischenfällen und Unfällen. Dabei werden nicht nur die einzelnen Faktoren analysiert, sondern es müssen auch die kommunikativen Herausforderungen bewältigt werden, wenn alle betroffen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen an der Verlaufsanalyse beteiligt werden.
Das „London Protocol“ (Taylor-Adams & Vincent) ist ein Instrument, mit dessen Hilfe eine Analyse von fehlerhaften Vorgängen chronologisch und unter Berücksichtigung aller relevanten Faktoren durchgeführt werden kann. Somit kann das Instrument eingesetzt werden, um Zwischenfälle und Unfälle nicht auf das Fehlverhalten einer einzelnen Person oder einer einzelnen Rahmenbedingung zurückzuführen sondern eine Perspektive einzunehmen, die das Gesamtsystem erfasst. Die oftmals dem Medizinsystem unterstellte „culture of blame“ (Kohn, Carrigan & Donaldson), die darin besteht, eine schuldige Person zu finden und diese zu sanktionieren, kann durch den Einsatz des „London Protocol“ überwunden werden.
Inhalt des Termins ist es, das „London Protocol“ zur Analyse eines Unfalls anzuwenden. Dazu wird ein Planspiel verwendet, in dem die Studierenden unterschiedliche Rollen eines Stationsteams einnehmen.